УДК 616.89 ББК 88.1 Д36
Издание книги поддержано грантом Института им. Гете
Дёрнер Клаус

Д36 Гражданин и безумие. К социальной истории и научной социологии психиатрии / Пер. с нем. И.Я. Сапожниковой под ред. М.В. Уманской. — М.: Алетейа, 2006. — 544 с. — (Гуманистическая психиатрия). ISBN 5-98639-008-3

Книга одного из величайших немецких психиатров XX века Клауса Дёрнера «Гражданин и безумие» посвящена анализу отношений к неразумию и безумию на фоне становления гражданского общества в Англии, Франции и Германии и на фоне формирования социальных и общественных институтов. Автор представляет глубокий анализ естественно-научных и философских доктрин, лежащих в основе психиатрии и классификации психических расстройств.

Книга рассчитана как на специалистов в области социологии, психиатрии, так и на читателей, интересующихся философией и историей.

УДК 616.89 ББК 88.1
ISBN 3-434-46227-9 Klaus Ddrner, Burger und Irre

1995 by Europaische Verlagsanstalt, Hamburg Перевод. Сапожникова И.Я., 2006 ISBN 5-98639-008-3 Издательство «Алетейа», 2006

оглавление

Дёрнер Клаус

Д36 Хороший врач. Учебник основной позиции врача / Пер. с нем. И.Я. Сапожниковой при участии Э.Л. Гу- шанского. - М.: Алетейа, 2006. - 544 с. - (Гуманисти­ческая психиатрия).

ISBN 5-98639-006-7

Книга Клауса Дёрнера «Хороший врач» является первым и единственным в России изданием, посвященным вопросам врачебной этики. Автор этой удивительно глубокой и пронзи­тельно доброй книги учит современного образованного и пе­редового врача отношению к пациенту не только как к носите­лю болезни, но и как к страдающему субъекту, со своей био­графией, психологией, реакцией на болезнь, человеку, ищущему свое место в обществе и семье, для которой он утратил свое значение и ценность. Книга адресована как врачам, так и педа­гогам и воспитателям, а также широкому кругу читателей.

УДК 616.89 ББК88.1

ISBN 3-7945-2250-8 Authorized translation of the 2nd

German language edition Dorner, Der gute Arzt © 2003 by Schattauer GmbH, Stuttgart - New York © Перевод. Сапожникова И.Я., 2006 ISBN 5-98639-006-7 © Издательство «Алетейа», 2006

Предисловие ко второму изданию

Большое число рецензий, откликов читателей и дискуссий облегчили для меня во втором издании этой книги коррек­цию некоторых недостатков и стилистических неточностей при сохранении предметного содержания и помогли устра­нить возникшие по моей вине трудности понимания. Кро­ме того, подробный предметный указатель поможет «Хоро­шему врачу» стать рабочим инструментом в практической деятельности.

Продуманные изменения, внесенные во второе, в опре­деленной степени обновленное издание этой книги, связа­ны с реакцией Хабермаса (Habermas) от 11 сентября 2001 года, обратившего внимание на биотехнологическое развитие медицины, присущее современному обществу не только как проявление постмодернизма, но и вообще свой­ственное новому столетию. Я имею в виду то, что наряду с витальными потребностями не менее важное значение вслед­ствие самоопределения человека приобрела потребность в комплексном процессе придания значения Другому и при-

ПРЕДИСЛОВИЕ КО ВТОРОМУ ИЗДАНИЮ

соединения к нему. Исходя из этих потребностей возника­ют новые возможности. Я имею в виду вытекающие из этих потребностей и связанные с ними опасности не опти­мизации использования прецизионных медицинских ме­тодов, а максимизации внедрения в медицину рыночной экономики. Эти методы в связи с их дороговизной явля­ются не только механизмами оздоровления, но и сред­ствами для ухудшения здоровья, от которых некоторые врачи отказываются, так как они являются неконтролиру­емым источником ухода от ответственности, что, будучи возведенным в ранг «сверхрационального учения», пред­ставляет непригодную систему обучения и образования.

В конечном счете, эту книгу можно назвать не только пособием по принципиальным врачебным позициям, но также учебным пособием по наиболее полному осмысле­нию деятельности врача и медицины в целом. Книга исхо­дит из того, что общеупотребительная «рациональность», редуцирующая и «ампутирующая» человечность, игнори­рует как «ненаучные» и «иррациональные» понятия «Чу­жой» и «Другой», которые помимо самого по себе человека включены в сущность Самости. Я основываю свое понима­ние рациональности как вида деятельности в тесной взаи­мосвязи различных ее сторон, когда активность проявляет­ся в пассивности, наука - в философии, теоретическое - в этическом. Для меня очевидно, что совершенная этика и совершенная рациональность умозрительно совместимы, и я надеюсь, что это станет очевидным и для других.

Меня радует публичное признание читателями того, что эта книга может быть полезна не только для врачей, но и для тех, кто призван «работать с людьми» (простите за это все еще бытующее мерзкое выражение). Прежде всего речь идет о распространении этой книги среди тех, кто осуществ­ляет уход за другими, педагогов, воспитателей и учителей.

Гамбург, лето 2003 года

Клаус Дёрнер

Посвящается Доротее

ХОРОШИЙ ВРАЧ

Руководство к применению

Каждый врач втайне, в диалоге с самим собой, постоянно размышляет о том, как он мог бы стать «хорошим врачом», как мог бы создать себе «хорошую жизнь», достойную вра­ча, что естественно для любого человека и его образа жиз­ни. Ни один врач не может не думать об этом. И это мы друг о друге знаем. Но об этом не принято говорить. Если все же заговорить об этом, то оказываешься объектом на­смешек, скорее всего вызванных убеждением, что «доброт­ности» и «хорошего врача» не существует. Таким образом, кажется, что по ту сторону понятия «существует», есть что- то другое, имеющее значение. Потому что стремление обла­дать этим никуда не исчезает, чем-то, не поддающемся на­учному определению и недостижимому, к тому же предъяв­ляющему к врачу не просто высокие требования, а сверхтребования. То есть, когда врач ежедневно пытается ответить на вопросы, как он может стать хорошим врачом для каждого отдельного пациента, для конкретного другого человека, то он одновременно работает в практической и

РУКОВОДСТВО К ПРИМЕНЕНИЮ

философской плоскостях, вырабатывает свою основную позицию и философию сущности врача и медицины в це­лом. И это справедливо, как уже сказано, для каждого дня любого врача, даже студента.

Этой книгой я хочу помочь вам в ваших действиях, независимо от того, обладаете ли вы, как и я, подобным многолетним опытом или только начали изучать медици­ну. Многие страницы этой книги могут быть полезны так­же для представителей других специальностей в сфере здра­воохранения и социального обеспечения; прежде всего речь идет об обслуживающем медперсонале, о психологах, соц- работниках, эрготерапевтах, специалистах по лечебной гим­настики. Но, тем не менее, книга целиком и полностью со­средоточена на положении врача.

Моя попытка помочь начинается уже с того, что я начал говорить - хотя это считается неприличным - о проблеме «хорошего врача», чтобы сделать ее более понятной, развить и, возможно, найти ее решение. Можно сказать, что вопрос о хорошем враче включает в себя работу над его установками, позицией, мотивацией, образом действий, его добродетеля­ми и его характером. Я выбрал понятие «основной пози­ции». Основная - в двойном значении: во-первых, потому что эта работа основывается на моем собственном чувствен­ном и физическом опыте (а органы чувств могут быть также органами добродетели). Во-вторых, потому что во время этой работы над собой я не могу обойтись без основных, фунда­ментальных норм, которые для меня являются нормами окон­чательными хотя бы потому, что в настоящее время они не­обходимы мне в качестве поддержки при противопоставле­нии их с иными нормами (это относится к нормам заботы и ответственности в противовес нормам самоопределения и справедливости). Кроме того, излюбленные на сегодняшний день в дебатах об этике наукообразные «принципы усред­ненного радиуса действия» таят в себе опасность признания того, что существуют «последние» пациенты, которые про­ходят сквозь ячейки сети этих принципов и поэтому нужда­ются в защите с помощью фундаментальных норм.

РУКОВОДСТВО К ПРИМЕНЕНИЮ

Эта книга названа мною учебным пособием с известной долей иронии, так как только знание можно преподавать и ему научиться, в то время как опыт, из которого развивается моя основная позиция, можно только накопить. Но почему наряду со многими другими учебниками по медицине, каж­дый из которых посвящен определенной области знаний, не мог бы существовать и учебник о том, как наилучшим спо­собом накапливать опыт? Цена такого учебника очевидна: читать его и трудно, и легко одновременно, так как он в равной мере затрагивает практику и философию.

Книга построена достаточно просто. Я начинаю с заботы о самом себе (глава I). (Если такое начало покажется кому- то слишком сложным, то он может начать с более наглядно­го подглавы I. 3 или с главы II.) В связи с тем, что забота о другом лице всегда включает и отношение к этому лицу, то все это переходит в ответственность (глава II). В свой че­ред, ответственность превращает меня в существо отвечаю­щее, в связи с чем врач воспринимается пациентом как Дру­гим (глава III), в том числе - чтобы охватить всех - и «пос­ледним» пациентом (глава IV). И далее идет речь об участии третьего лица, так как только при наличии близких пациен­та (родственников) отношения между врачом и пациентом становятся полноценными (глава V). И наконец, врач зави­сит от общины, потому что мой мир и мир моего пациента также относятся сюда (глава VI). Взгляд на отношения с точки зрения другого человека учит меня как врача в итоге самоограничению во всех областях практики (глава VII), а с другой стороны, дает мне нравственное освобождение (гла­ва VIII). Это освобождение выливается - для многих, воз­можно провокационно - в воодушевление врачей и, с одной стороны, придает им больше смелости в делах службы, а с другой - обусловливает повышение сознания своего авто­ритета. Так как в той мере, насколько врачам удалось пре­вратиться из «полубогов в белом» в «исполнителей жела­ний» и соответственно освободить себя от ответственности, то сегодня следовало бы заняться восстановлением высоко­го уровня ответственности (вплоть до риска демонстрации

РУКОВОДСТВО К ПРИМЕНЕНИЮ

своего всезнайства). Для этой цели я предлагаю концепцию материализма, вытекающего из понятия заботы.

Порядок глав отражает в нарастающем порядке сверх­требования, которые в силу своей невыполнимости наибо­лее пригодны для ориентирования. Такому ходу своих фи­лософских размышлений я обязан литовско-еврейско-французскому философу Эммануэлю Левинасу (Emmanuel Levinas ), семья которого была уничтожена нацистами и чьи труды известны сейчас во многих странах как «философия после Освенцима». Учитывая этот исторический перелом, я пы­таюсь развить в своих рассуждениях элементы «медицины после Гадамара». Часто труднопостижимые мысли Левина- са становятся понятнее, когда многократно соотносишь их с его образом: выразительные глаза на беззащитном лице другого человека, которые трогают меня, заставляют отдать себя в его распоряжение.

В остальном же читателю, не искушенному в филосо­фии, а таких, я полагаю, большинство, я предлагаю просто пропустить эти «неперевариваемые камни». Их будет легче постигнуть позже путем сознательного повторения или идя от конца к началу.

Конечно, книга также является вкладом в полемику об этике, привлекая внимание к наименее заметным, «несуще­ственным» точкам зрения с целью укрепить их. Речь здесь идет о смещении акцентов: описание вместо предписания, культура отношений врача вместо его решительности в дей­ствиях, ситуативный опыт вместо нормативной дедукции, а также продуманные заключительные обоснования вместо усредненных принципов, влияние власти вместо анархии, исторический метод вместо системного и философское мыш­ление вместо научного.

Но прежде всего мне хотелось бы с помощью моих со­ображений поддержать врачей в их повседневной изнури­тельной профессиональной деятельности. Хотя я могу живо представить себе как они вздыхают при чтении моих не­спешных изложений, но если бы при этом мне удалось сде­лать их основную позицию более зрелой и если бы у них

РУКОВОДСТВО К ПРИМЕНЕНИЮ

прибавилось немного «доброты», то можно было бы согла­ситься с тем, что в будущем они вероятнее всего и скорее всего займут правильную позицию в отношение пациентов и их близких в нужный час, минуту или секунду, найдут правильное (а часто это одно единственное) слово. Более действенного метода экономии времени не существует! На этом основании все главы начинаются с общих слов, чтобы, насколько это возможно, закончить их конкретными прак­тическими рекомендациями.

Кого бы я в заключении хотел поблагодарить? Во-пер­вых, тысячи больных и их близких, всех медицинских спе­циалистов, включая дантистов, всех, с кем я в течение деся­тилетий встречался во время консультаций в стационаре или амбулаторно: моя основная работа была связана с психичес­ки больными, но здесь вы не услышите о них почти ни слова. Я благодарю многочисленных студентов, особенно уни­верситета города Виттен-Хардеке, где я вновь получил воз­можность быть членом своего рода академического сообще­ства. Далее, моего отца, увлеченного практикующего врача и акушера в Дуйсбурге в 1933-1960 годы, благодаря которому я видел те волшебные перспективы, которые имеет или мо­жет иметь именно врач для общей медицины. Также я бла­годарю Исследовательский комитет «Этика в здравоохране­нии», состоящий под патронатом Министерства науки зем­ли Северный Рейн - Вестфалия, университет в Билефельде, которому я обязан немалым количеством моих размышле­ний. И наконец, я благодарен моей внучке Доротее, которая через 14 дней после рождения вследствие стрептококковой инфекции находилась в бодрствующей коме и в течение шести с половиной лет была с нами. Она научила меня понимать, что значит быть врачом, что такое семья и какой она могла бы быть, что общего у органов чувств с добродетелями, и еще многое другое. Вы не раз встретите Доротею на страни­цах этой книги, которая посвящена именно ей.

Гамбург, лето 2000 года

Клаус Дёрнер

Забота о себе самом

Из чужих страданий создать свои за­боты.

Гиппократ

Призрак бродит по медицине. Это - этика. Она призрачна потому, что внезапный взрыв «моды» на медицинскую эти­ку раздражает. В конце концов врачи всегда задавались вопросом, правильно ли они поступают или неправильно, хорошо или плохо. Наконец, с 1980 года стали вырастать как из-под земли центры, академии и институты медицин­ской этики, появляются специализированные журналы по этике, разрабатываются международные документы по био­этике, комиссии по этике дают свои рекомендации - мне же приходится сопротивляться этому буму предложений по проведению дальнейшего обучения этике. В то же вре­мя появилось большое количество учебников по медицин­ской этике. Другими словами, я желал бы предпринять попытку изложить то же самое по-иному, в частности до­казать, что существуют научно подтвержденные методы для того, чтобы я мог с помощью применения правил, норм, принципов, имеющих определенный радиус действия, раз­ложить свою врачебную позицию на отдельные элементы,

I. Забота о себе самом

подвергнуть их перепроверке и сделать соответствующие принципам выводы о правильности своих поступков.

Здесь следует упомянуть наиболее распространенный перечень принципов Prinziplismus Бошана (Beauchamp ) и Чайльдресса (Childress )":

уважение самостоятельности;

обдуманность действий;

непричинение вреда;

справедливость.

Я стараюсь разъяснить, что здесь, как и в других на­уках, возможны различные теоретические подходы: утили­таристский подход, в котором речь идет о счастье для наи­большего числа людей; деонтологический подход, ссылаю­щийся на провозглашенный Кантом закон нравственного долга, для которого решающим является обобщение, уни­версализация моих действий; и, наконец, дискурсивно-этический подход Хабермаса, который скромно ограничивает­ся процедурными методами, то есть тем, каким образом мо­жет быть принято правильное решение конкретной проблемы. Этот последний метод допускает принятие решения на ос­новании свободного обсуждения всеми заинтересованными лицами, которые в результате такого обсуждения свободно, без принуждения приходят к консенсусу. При всем при том обращает на себя внимание, что все приведенные в качестве примеров подходы, как правило, касаются про­блем, которые в средствах массовой информации обсужда­ются с большим общественным интересом (генная инжене­рия, смерть мозга как смерть человека, эвтаназия). Однако это отнюдь не проблемы повседневной врачебной практи­ки. Например: должен ли я следовать пожеланию пациента выписать ему больничный лист из-за простуды или пред­ложить хронически больному свои дальнейшие диагности­ческие соображения и терапевтические предложения, что в этическом отношении это так же трудно сделать, как и

правильный выбор в редких граничных ситуациях, требую­щих проявления всей врачебной квалификации.

Авторы учебников и члены создаваемых медико-эти­ческих групп экспертов редко упускают возможность со­слаться на то, что в области научной медицинской этики мы здесь в Германии безнадежно отстали от других стран, что врачи у нас, как правило, занимаются своим делом, не имея никакого образования в области этики, что абсо­лютно недопустимо. Поэтому во всех университетах и ин­ститутах безотлагательно должны быть организованы ка­федры медицинской этики для того, чтобы по меньшей мере следующее поколение врачей получило соответству­ющее образование в этой области. И когда я слышу или читаю в заключениях экспертов, преимущественно фило­софов, юристов и теологов, что этот новый предмет очень сложен, и чтобы постичь его, необходимо хорошо разби­раться в теории познания, онтологии, феноменологии, философии права и богословии, то я оказываюсь совер­шенно сбитым с толку.

С одной стороны, все это звучит логично и убедитель­но, и не приходится оспаривать то, что применение мето­дов создания этических оценок, касающихся медицинских проблем, может быть в высшей степени полезным. С дру­гой стороны, я испытываю угрызения совести 1 , когда выс­лушиваю упреки этих экспертов и спрашиваю себя, такая ли уж нечистая у меня совесть, или же она просто пред­ставляет хорошую основу для процветания современного этического бума, основанного на личных интересах за пре­делами медицинской практики. Не будет ли моя наука, медицина, - в своей основе верная, но в случае перегиба неправильная - сведена к обесчеловеченной, естественной науке без ценностей, когда логично будет утверждать, что в ее развитии ей можно будет помочь только привнесен­